Réforme du 3° cycle

 

 

 

 

Le DES devient le diplôme nécessaire et suffisant à l’exercice d’une spécialité médicale.

 

Un parcours repensé 

L’idée pédagogique initiale était de rendre plus progressive l’évolution de l’interne en définissant des phases temporelles bien précises ouvrant l’accès à des terrains de stage en adéquation avec le niveau de l’étudiant et ses besoins en formation. Les agréments de stages (autorisation à recevoir et à former des internes) sont donc délivrés par des commissions d’agréments, non plus pour la durée totale du DES mais de manière individualisée, phase par phase. Un service peut maintenant recevoir des internes d’une seule, de deux ou de trois des phases en fonction de ses capacités pédagogiques.

 

Phase socle : phase I  (1 an donc 2 semestres)

 

L’idée est de lancer l’interne dans son troisième cycle en lui faisant comprendre son rôle, les tâches qui lui incombent ainsi que les compétences que l’on exigera de lui au cours de son internat. Par la mise en situation progressive, il pourra s’exercer sur des cas cliniques relativement stéréotypés et gagner en assurance et en maitrise de l’environnement hospitalier.

D’une durée d’un an, elle devra contenir un stage dans la spécialité choisie pour permettre à l’interne de la découvrir le plus tôt possible afin qu’il puisse au besoin exercer son droit au remord.

Un interne peut avant son 4ème semestre, (2ème semestre de la phase 2) changer de discipline dans sa subdivision, en faisant valoir son droit au remord. Cette possibilité n’est offerte qu’une seule fois. Pour obtenir une spécialité par le droit au remord, il faut avoir été classé en rang éligible à la spécialité lors du choix de poste.

Cette phase 1 est sanctionnée par une évaluation des compétences acquises sur l’année par l’interne, dont les modalités sont fixées par subdivision.

C’est également à l’occasion de cette phase socle que l’interne pourra se familiariser avec son portfolio. Un portfolio est un dossier personnel dans lequel les acquis de formation théorique et pratique sont définis et démontrés en vue d’une reconnaissance par un établissement d’enseignement ou un employeur. En France, on voit parfois le terme de « portefeuille de compétences ». Avec le développement de l’usage des technologies, on parle maintenant de « portfolio numérique » ou de « cyberfolio ».  Le portfolio instauré à partir de la promotion ECN 2017 représente un recueil numérique des actes et des compétences acquises et certifiées de l’interne. En effet, en pouvant attester d’une certaine quantité d’actes, l’interne pourra attester de sa maitrise d’une compétence. Ce portfolio, véritable CV des compétences du futur praticien le suit également au cours de sa pratique et l’aide dans son Développement Professionnel Continu (DPC) ainsi que dans sa potentielle reconversion au cours de sa carrière.

C’est à l’occasion de la fin de cette phase 1 que l’étudiant complète son contrat de formation. Ratifié de manière tripartite par le doyen, le coordonnateur local ainsi que l’étudiant en fin de phase socle, il permet de matérialiser le projet professionnel de l’interne. Ce contrat loin de fixer définitivement une orientation en fin de 1ère année, définit des objectifs pédagogiques et consigne le parcours de formation suivi au sein de la spécialité́. Il peut faire l’objet d’évolutions, notamment pour y inclure une option ou une formation spécialisée transversale que l’étudiant est autorisé à suivre et le cas échéant, le parcours recherche dans lequel il est engagé.

 

Phase d’approfondissement : phase II (2 ans donc 4 semestres)

 

La phase II, dite « phase d’approfondissement », a pour but de compléter la formation de l’interne dans sa spécialité : c’est lors de cette phase que la vitesse d’acquisition des compétences et des connaissances est maximale. Les terrains de stages, censés être sélectionnés pour leur diversité sémiologique, pathologique ainsi que relationnelle, permettent à l’interne d’être confronté à de très nombreux cas différents tout en restant dans un cadre sécurisant.

D’une durée de 2 ans en dermatologie, elle se déroule au CHU et en dehors du CHU (Centre Hospitalier Généraux, établissements de santé privés d’intérêt collectif, Centres de lutte contre le cancer, stage en libéral).

Evolution importante liée à la réforme : la thèse est soutenue avant la fin de cette phase d’approfondissement.

Le contrat de formation doit être complété au cours de cette phase et à terme doit permettre à l’interne d’être prioritaire sur des terrains de stage de phase de 3 qui auraient une plus-value pédagogique par rapport à son projet professionnel.

 

Phase de consolidation : phase III, statut de « Docteur Junior » (1 an donc 2 semestres)

 

Pour le moment, le cadrage de cette phase est encore en discussions avec les différentes instances.

Nous avions préparé une fiche récapitulative résumant le 1er décret d’application sorti en juillet 2018 : Fiche récapitulative

Cette phase d’un an correspond à une année de mise en responsabilité de l’interne avec d’avantage de responsabilités mais toujours un encadrement et une responsabilité de médecins séniors.

Initialement cette phase se voulait d’un an dans un même terrain de stage mais des souplesses dans l’application des textes vont permettre de diviser cette phase en 2 semestres.

En dermatologie notamment, cette phase s’effectuera sous le statut de « Docteur Junior » car l’étudiant est thèsé mais garde le statut d’étudiant. Les arrêtés cadrant ce statut ne sont pas encore tous sortis et les concertations sont encore en cours. L’orientation prise serait celle d’un statut « d’assistant spécialiste de troisième cycle des études médicales » dont la rémunération et les droits seraient semblables à ceux des actuels assistants spécialistes. Cependant à la différence des assistants actuels, ils seront toujours considérés comme des étudiants, donc en responsabilité partielle.

 

Supplément au DES : permettre l’acquisition de compétences particulières au sein de la spécialité suivie

 

1. Options : elles sont des blocs de compétences qui peuvent être suivis dans le cadre du DES. Elles permettent de doter le futur praticien de compétences supplémentaires afin de donner une « couleur » à son exercice sans pour autant modifier sa spécialité, et donc ne pas changer de DES. Pour le moment aucune option n’a été créée en dermatologie. Des discussions sont encore en cours pour les parcours de chirurgie notamment.
2. FST : les Formations Spécialisées Transversales, sont une équivalence d’option mais qui peuvent être communes à plusieurs DES, donc accessibles par plusieurs voies. Elles remplacent les anciens DESC.
   Pour le moment les FST accessibles en dermatologie sont :
   – oncologie médicale
   – allergologie
   – pharmacologie clinique
3. Diplôme (inter) universitaire : les DU ou DIU, sont des diplômes courts apportant des compétences plutôt techniques de manière ponctuelle, ils ne sont pas agréés nationalement. Ces derniers ne sont pas modifiés par la réforme.

 

Le nombre de postes ouverts en FST est pour l’instant non défini mais sera très probablement fixé par les coordonnateurs régionaux de FST et par l’ARS en fonction des capacités de formation et des besoins démographiques de la région. Nous vous conseillons donc de vous renseigner le plus tôt possible sur la faisabilité des FST ouvertes en dermatologie et de contacter votre coordonnateur local de DES au plus vite pour lui demander les modalités d’inscription dans votre ville.

IMPORTANT : la FST prolonge obligatoirement le DES de dermatologie d’1 an d’internat afin de permettre à l’interne de valider les semestres correspondant à la formation dans cette sur-spécialité.

 

La procédure pour entrer dans une FST/option est la suivante :
– Inscription dans le contrat de formation de la volonté de faire cette FST en explicitant un projet professionnel.

– L’interne déposera un dossier comportant une lettre de motivation, un courrier explicitant son projet et son contrat de formation au coordonnateur du DES et/ou à la commission locale de coordination de spécialité dont il relève.
– La commission locale de coordination de la spécialité est chargée de l’instruction des dossiers de candidature et de l’audition des candidats qu’elle a présélectionnés sur la base des dossiers transmis. Elle établit la liste de classement, par option et par formation spécialisée transversale.

– En fonction du nombre de postes ouverts, les étudiants sont acceptés ou non.

 

Comment devient-on « médecin » dans tout ça ? 

 

Pour exercer il est nécessaire d’avoir franchi 2 étapes :

1. Etre Docteur en médecine
2. S’inscrire au tableau de l’ordre

 

• Jusqu’à maintenant

Jusqu’ici pour être considéré comme docteur en médecine il était nécessaire de valider son DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) puis (en fonction du cursus exigé par les collèges de spécialités) un D.E.S.C. I voir un D.E.S.C II. Le fait de valider la maquette donnait l’accès au D.E.D.M. (Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine).

Un élément nécessaire à la validation du DES restait néanmoins la validation de la Thèse d’exercice (soumise à la validation du mémoire). Celle-ci est désormais obligatoire en fin de phase II.

Une fois son DES et (donc son DEDM) et la thèse soutenue, l’étudiant est autorisé à s’inscrire sur le tableau de l’ordre et exercer la médecine. Une fois son inscription faite, il peut alors poser sa plaque et exercer en cabinet ou dans une structure hospitalière.

 

• Avec la réforme

Le DES est une spécificité française de l’enseignement supérieur. En effet le seul diplôme qui soit reconnu à l’étranger et qui vaille qualification est le DEDM. Avec la réforme on échelonne les étapes et on reconnaît l’intérêt du DEDM.

• La validation du DEDM s’obtient par la validation de la phase II, cette validation de phase II étant obtenue par la soutenance de la thèse, étant donc entendu que la soutenance de la thèse s’effectue au cours de la dite phase II (d’approfondissement).
• L’étudiant ayant son DEDM devient donc « docteur Junior – étudiant en troisième cycle des études médicales »,
• La validation du DES s’obtient alors par le fait d’avoir achevé dans son intégralité la maquette de formation du DES d’inscription (donc les 3 phases de 4 ans au total). L’étudiant est alors Docteur « sénior » et peut s’inscrire au tableau de l’ordre.
• La question de la possibilité de remplacement n’est pas encore tranchée et fait l’objet de négociations. Auparavant il était possible de remplacer après avoir validé la 3ème année de DES et au moins 3 stages de dermatologie avec l’accord du coordinateur de DES. Pour les internes de la R3C ceci n’est pas encore correctement défini.

 

 

 

Innovations

 

Approche par compétence & simulation

 

L’approche par compétence sous-tend l’ensemble de la réforme. En effet le projet se base initialement sur 2 axes de travail :

• Faire émerger chez l’interne de manière systématique les compétences nécessaires à l’exercice de sa spécialité
• Définir des référentiels métiers opposables dans chacune des spécialités, c’est à dire, pouvant ouvrir à un recours en cas de litige dans le cadre de la pratique de l’interne

La publication au journal officiel de ces référentiels métiers permet alors de les rendre opposables légalement, et donc de permettre à des internes de faire un recours en subdivision, en inter-région ou même au national en cas de litige de responsabilité.

Un des partis pris de la réforme est également de mettre l’accent sur la place de la simulation dans la formation initiale des internes. En effet, les maquettes devraient en être dotées de manière conséquente.

 

Tuteur

 

Un référent pédagogique (équivalent de l’actuel « tuteur » en DES de médecine générale) pourra être nommé afin d’assurer le suivi individuel de l’étudiant et l’accompagner tout au long de son internat. Cette disposition est à la discrétion de la commission de coordination mais devrait être généralisée.

 

Contrat de formation

 

Le contrat de formation est un outil d’évaluation progressive de l’étudiant. Il est conclu à l’issue de la phase socle, et est signé par l’étudiant, son doyen et le coordonnateur local. Il mentionne le projet professionnel de l’étudiant, les objectifs pédagogiques de la formation à suivre au sein de la spécialité. Il précise les formations spécialisées transversales ou options que l’étudiant souhaite suivre au cours de sa formation de troisième cycle et le parcours recherche dans lequel il est engagé. Il comprend le sujet de thèse, arrêté au plus tard par l’étudiant avant la fin du deuxième semestre de la phase 2.

Le contrat précise les compétences à acquérir ou à développer au cours de la période de formation, les activités confiées aux étudiants en fonction des objectifs de formation et les connaissances à acquérir conformément à la maquette de formation et au projet professionnel. Il sera actualisable régulièrement, notamment sur demande de l’interne.

 

E-learning / plateforme de formation SIDES

 

SIDES NG a plusieurs fonction au cours de votre internat :

– hébergement de votre portfolio numérique

– accès à vos formations interactives (vidéo et ppt) à valider au cours de votre DES

– accès à des formations professionnalisantes pour l’exercice ambulatoire (gestion administrative, comptabilité…) mais également pour l’hôpital (qualité, projet médical, sécurité, gouvernance) : en construction.

 

Structuration du recours